подбор контрацепция

Рефераты: Механические подбор контрацепция хирургические методы контрацепции Реферат: "Механические подбор контрацепция хирургические методы контрацепции"Категория:МедицинаФайл:03900162.rar (размер 170 кб.)Список файлов рефератаNФайлРазмер1index.html365 кб.2Другие файлы (6 шт.)126 кб.Просмотр текста файла: index.html(представлен текст без форматирования)Страницы: 1 2 Безопасность ОГК I. Введение     20-й   век   ознаменовался   появлением   химических, механических   подбор контрацепция   хирургических    методов   контрацепции , обладающих   большой   эффективностью. Выбор   метода   предохранения   менялся   с   появлением   все   более   эффективных   подбор контрацепция    безопасных   для   здоровья   женщины   методик , среди   которых   сегодня   одной   из   наиболее   совершенных   является   оральная   гормональная   контрацепция . Факт , что   Россия   занимает   2-е   место   по   частоте   искусственных   абортов , говорит   об   отсутствии   системы   сексуального   образования , достаточной   информации   о   контрацепции подбор контрацепция   службе   планирования   семьи . Аборт   являлся   для   женщины   наиболее   доступным   методом   регулирования   рождаемости .Поэтому   более   половины   случаев   гибели   женщин в   связи   с   беременностью   подбор контрацепция   родами   составляют   осложнения , связанные   с   абортами .Наблюдается   значительная   частота   гинекологических   заболеваний,     развитие   которых   имеет   прямую   связь   с   перенесенными   абортами .     Опыт   ряда   ближневосточных   подбор контрацепция    европейских   стран   показывает , что   наличие   сильной   правительственной   власти   может   серьезно   влиять   на   распространение   контрацепции . Особенно   это   выражено   при   наличии   отрицательного   отношения   к   этому   доминирующей   в   стране   религии . Другим   важным   фактором   отношения   к   контрацепции   служит   экономическая   политика   правительства   в   условиях   перенаселения   или   же   в   условиях   экономического   спада . II .   Критерии   выбора   методa   контрацепции Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию, спермициды подбор контрацепция естественные методы плани­рования семьи. В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) вхо­дят синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Современные КОК — это низкодозированные препа­раты, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола. Применявшие­ся ранее средства с высоким содержанием этинилэстрадиола, значи­тельно повышавшие риск тромбоэмболических осложнений, в настоя­щее время с целью предохранения от беременности не используются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные проге­стагенные контрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты подбор контрацепция кап­сулы для подкожного введения Норплант. Все эти средства не содер­жат эстрогенного компонента. Для внутриматочной контрацепции в настоящее время преимуще­ственно применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС). Также существуют гормоновыделяющие внутриматочные кон­трацептивы с левоноргестрелом. Стерилизация относится к необрати­мым методам хирургической контрацепции. Добровольная стерилиза­ция, при соответствующих условиях, разрешена в нашей стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции, предохраняющими не только от нежелательной беременности, но подбор контрацепция от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), являются мужские подбор контрацепция женские презервативы, влагалищные диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды, в состав которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественные методы планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, метод лактаци­онной аменореи подбор контрацепция некоторые другие. При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии: эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконтрацептивныс эффекты, обратимость метода, доступ­ность, стоимость подбор контрацепция другие критерии, в том числе, социального подбор контрацепция лич­ного характера. Ведущим критерием выбора метода контрацепции является эф­фективность. Для характеристики эффективности метода принято использовать индекс Перля, показывающий процент контрацептив­ных неудач при использовании метода в течение одного года. На рисунке представлены индексы Перля для различных методов контра­цепции. Для некоторых методов ожидаемая подбор контрацепция реальная эффективность су­щественно различается, что связано с соблюдением правил использо­вания метода. Наибольшие различия между ожидаемой подбор контрацепция реальной эффективностью имеют барьерные средства, спермициды подбор контрацепция ЕМПС.                                                                              Ожидамый подбор контрацепция реальный индекс Перля при применении разных методов контрацепции Высокую надежность обеспечивают гормональная, внутриматочная контрацепция, стерилизация. Реальная подбор контрацепция ожидаемая эффектив­ность полностью совпадают при использовании Депо-Провера подбор контрацепция Норпланта . При выборе метода контрацепции следует учитывать, что в зави­симости от механизма действия надежность предохранения от вне­маточной беременности может не совпадать с эффективностью пре­дупреждения маточной беременности. Из обратимых методов кон­трацепции защиту от внематочной беременности наиболее надеж­но обеспечивают средства, которые подавляют овуляцию, подбор контрацепция именно — КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив, негормональные ВМС подбор контрацепция некоторые чисто прогестагенные препара­ты, (мини-пили и Норплант) в меньшей степени защищают от вне­маточной беременности. Безопасность контрацептива является следующим важным кри­терием выбора. Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсо­лютных противопоказаний для использования определенного мето­да, подбор контрацепция также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства. При отсутствии каких-либо специфических проблем, современ­ные контрацептивные методы, за исключением ВМС подбор контрацепция доброволь­ной стерилизации, не требуют дополнительного обследования па­циентки перед началом их использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК и прогестагенные контрацеп­тивы не вызывают серьезных осложнений подбор контрацепция могут применяться здо­ровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы. За последние годы детально изучено влияние низкодозирован­ных КОК на тромботический подбор контрацепция атеросклеротический механизмы развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что эти пре­параты не приводят к серьезным нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышение некоторых факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10) полностью компенсиру­ется ускоренным фибринолизом . Современные гормональные контрацептивы в большинстве слу­чаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения мо­гут даже снижать его атерогенность, что объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенов и частичным преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов. Не следует забывать, что женщины с соматическими проблема­ми особо нуждаются в контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанный с использованием определенного контрацепти­ва, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья подбор контрацепция жизни.Побочные действия контрацептивов, как правило, не представ­ляют опасности для здоровья женщины. При применении современ­ных низкодозированных КОК побочные действия (тошнота, нагрубание   молочных желез, изменение настроения, нарушение менст­руального цикла) встречаются нечасто и, как правило, проходят в течение первых трех циклов приема препарата. Однако они могут существенно влиять на отношение пациентки к методу. Применение прогестагенных средств сопровождается более зна­чительной частотой побочных эффектов в виде нарушений менстру­ального цикла (продолжительные или обильные кровянистые вы­деления, аменорея). Все они связаны с механизмом действия проге­стагенных препаратов, являются обратимыми и не опасны для здо­ровья женщины. При подборе метода контрацепции важно учитывать положитель­ные нсконтрацептивные эффекты. Наиболее широким спектром нсконтрацсптивных эффектов обладают средства гормональной кон­трацепции. При длительном приеме препаратов снижается относи­тельный риск рака эндометрия, доброкачественных подбор контрацепция злокачествен­ных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Использование гор­мональных контрацептивов предохраняет женщину от возникнове­ния острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Кро­ме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное дей­ствие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях. Важным неконтрацептивным эффектом барьерных методов яв­ляется защита от ЗППП, в том числе, от гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетичсской подбор контрацепция цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, СПИДа. Барьерные методы контрацепции обеспечивают профилактику заболеваний шейки матки, в том чис­ле, злокачественных новообразований, в развитии которых важное значение имеет вирусная инъекция. Обратимость метода учитывается в связи с репродуктивными планами супружеской пары. Необратимыми методами контрацеп­ции являются хирургические. Все остальные методы обратимы, при­чем фертильность после отмены препарата восстанавливается, как правило, быстро. Исключение составляет инъекционный препарат Депо-Провера, после применения которого обычно наблюдается за­держка восстановления фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5 лет. Наряду с медицинскими, определенное значение имеют крите­рии, влияющие на личное отношение пациентки к методу контра­цепции, такие, как конфиденциальность, цена, отношение полового партнера, удобство использования. Их также необходимо учитывать при индивидуальном подборе метода контрацепции. III .     Комбинированная оральная контрацепция С целью гормональной контрацепции используются синтетичес­кие аналоги женских половых гормонов — эстрогенов подбор контрацепция прогестерона, структура которых близка к натуральным, подбор контрацепция активность значи­тельно выше. Это позволяет получить контрацептивный эффект при применении их в очень низких дозах. В зависимости от состава подбор контрацепция метода применения различают следующие гормональные средства: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и препараты, содержащие только прогестагены (оральные прогестагенные кон­трацептивы, пролонгированный инъекционный контрацептив Депо-Провера, подкожный имплант Норплант). Гормональные препара­ты входят также в состав гормоновыдеяяющих внутриматочных кон­трацептивов подбор контрацепция некоторых средств барьерной контрацепции. Благодаря своей эффективности подбор контрацепция удобству использования гор­мональная контрацепция широко распространена во всем мире. По данным ВОЗ, ее ежегодно применяют от 100 до 120 млн. женщин. Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффек­тивными подбор контрацепция обратимыми средствами предохранения от беременнос­ти. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщин/лет   подбор контрацепция зависит, главным обра­зом, от соблюдения правил приема препарата.     1.   Преимущества    метода Достоинствами КОК являются высокая эффективность, просто­та применения, обратимость, наличие благоприятных неконтрацеп­тивных эффектов. По данным многолетних эпидемиологических исследований отмечено, что прием КОК ведет к значительному сни­жению числа гинекологических подбор контрацепция некоторых других заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития рака эндо­метрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%), доб­рокачественных новообразований яичников, эктопической беремен­ности, миом матки, эндомстриоза, альгодисменореи, предменстру-ального синдрома, воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатий, железодефицитной анемии. Имеются данные о снижении риска ревматоидного артрита, пептической язвы желудка подбор контрацепция постменопаузального остеопороза . Одной из предполагаемых причин развития рака яичников явля­ется так называемая "непрерывная овуляция", т.е. состояние, отра­жающее высокую функциональную активность яичников. Постоян­ные изменения в эпителии, рост фолликулов, происходящие в ак­тивно "работающих" яичниках, могут привести к неконтролируе­мому росту эпителия и, в конечном итоге, к развитию рака. КОК подавляют активность яичников, предотвращая развитие злокаче­ственных новообразований в течение 10 и более лет после оконча­ния приема препарата. Условием для длительной защиты от рака яичников является прием препарата в течение одного-двух лет. В ряде случаев защитный эффект КОК наблюдается у женщин, при­нимавших препарат всего в течение 6 месяцев . Рак яичников является ведущей причиной смертности у женщин от зло­качественных новообразований гениталий, в связи с чем использо­вание КОК у женщин с высоким риском этого заболевания открыва­ет широкие перспективы для снижения частоты рака яичников. При применении низкодозированных КОК эндометрий находит­ся в относительно неактивном состоянии, поэтому у женщин, при­нимающих контрацептивные препараты, риск рака эндометрия зна­чительно снижен. Прием КОК даже в течение одного года защища­ет от рака эндометрия на протяжении 15 лет после окончания ис­пользования метода. Большинство доброкачественных образований яичников у женщин молодого возраста являются функциональными (фолликулярные кис­ты или кисты желтого тела). Применение КОК ведет к снижению ак­тивности яичников, а следовательно, подбор контрацепция к уменьшению числа функцио­нальных овариальных образований. Ранее существовала точка зрения, что КОК за счет эстрогенного компонента могут стимулировать рост миоматозных узлов. Однако, достаточно высокий уровень эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками в течение обычного менструального цикла, более суще­ственно влияет на рост миомы матки, чем низкие дозы гормона, вхо­дящего в состав КОК. По рекомендациям ВОЗ (1996), миома матки не является фактором, ограничивающим применение низкодозированных КОК. Симптомы альгодисменореи в значительной степени обуслов­лены сокращением маточной мускулатуры в ответ на увеличиваю­щийся уровень простагландинов, вырабатываемых в эндометрии перед началом менструации. При применении КОК уровень про­стагландинов повышается   незначительно и поэтому у 40—50% пользователей КОК наступает облегчение симптомов альгодисме­нореи . В развитии предменструального синдрома имеют значение иземенеаие уровней эндогенных эстрогенов подбор контрацепция прогестерона, реакция на маточные сокращения и, возможно, увеличение уровня простаг­ландинов, поступающих из эндометрия в кровяное русло. Примене­ние КОК облегчает течение предменструального синдрома за счет снижения выработки эндогенных половых стероидов подбор контрацепция уменьше­ния местной продукции простагландинов в эндометрии. До настоящего времени не выявлено отрица­тельного или положительного воздействия КОК на риск развития рака молочных желез. Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного компонента КОК, снижает риск развития острых бакте­риальных заболеваний органов малого таза на 50% .Этот эффект менее выражен в отношении хламидийной инфекции. Однако, воздействие на цервикальную слизь держится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспа­лительных заболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК. Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого состояния на 90% по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных средств . КОК с прогестагенами третьего поколения могут использовать­ся для лечения акне. Активность сальных желез стимулируется андрогенами подбор контрацепция подавляется эстрогенами. Появление акне совпадает с увеличением уровня андрогенов в крови у подростков. Однако, ис­чезновение акне в постпубсртатном возрасте не соответствует про­тивоположным изменениям в гормональном статусе. Большинство больных с акне имеют нормальный уровень циркулирующих андро­генов. У женщин с тяжелым течением акне отмечается низкий уро­вень циркулирующего ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Так как акне наблюдаются только у отдельных индиви­дуумов, резонно предположить, что имеет место повышенная мест­ная чувствительность сальных желез к андрогенам. Определенную роль в развитии данного заболевания играет также ускоренный периферический переход тестостерона в более активную форму — дигидротестостерон. В связи с тем, что повышенная андрогенная активность (или чувствительность к андрогенам) является одним из этиологических факторов, совершенно закономерно использование антиандрогснных препаратов для лечения акне. Антиандрогенный эффект КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, объясняется снижением синтеза андрогенов из-за ингибиции овуляции, подбор контрацепция также превалированием эстрогенных эффектов этинилэстрадиола над андрогенными (антиэстро-генными) эффектами прогестагенов. Действие   препаратов связано с эстрогенобусловленным повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды, в результате чего проис­ходит снижение уровня свободного тестостерона в крови.   Поэтому, несмотря на то, что акне не является показанием к назначению КОК, представляется резонным рекомендовать КОК женщинам, страдающим акне, особенно если им требуется контрацепция. 2.   Безопасность ОГК   Одним из важных требуемых для ОГК показателей является безопасность — под безопасностью ОГК подразумевается степень их влияния на ряд органов подбор контрацепция систем организма. Каковы же эти наиболее важные органы и системы? Их можно перечислить в следующем порядке:        липидный метаболизм; — карбогидратный метаболизм; — система гемостаза;   система регуляции артериального давления.       Пристального внимания для оценки безопасности препарата заслуживают сосудисто-циркуляторная система, минеральный обмен, иммунная подбор контрацепция центральная нервная системы подбор контрацепция ряд других. Отмечено, что у женщин, принимающих ОГК, наблюдаются изменения в плазме крови таких функциональных показателей активности щитовидной железы, как протеиносвязывающий иодин (РВ I ), подбор контрацепция также глобулина, связывающего тироксин (ТВG), что объясняется воздействием эстрогенного компонента ОГК. Однако, даже при длительном приеме современных низкодозных комбинаций не отмечено появления симптомов гипо- или гипертиреиодизма. В первые 2—3 месяца приема ОГК возможны изменения в сторону повышения плазменного уровня гормонов коры надпочечников, но спустя 4—5 месяцев после начала приема восстанавливается их изначальный . уровень. Проспективные клинические исследования, посвященные влиянию ОГК на функцию коры надпочечников, позволяют сделать заключение о практическом отсвтствии такового влияния при длительном приеме современных ОГК . Изменения карбогидратного метаболизма при приеме ОГК имеют весьма важное значение. В литературе также можно встретить указания на изменение при приеме ОГК таких биохимических показателей карбогидратного метаболизма, как гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм, увеличение уровней меди, цинка подбор контрацепция железа в сыворотке крови, а также повышение способности сыворотки крови связывать железо подбор контрацепция др. Известно, что прием эстрогенов, входящих в состав стероидных противозачаточных комбинаций повышает уровень глюкозы и, соответственно, инсулина в крови подбор контрацепция снижает толерантность к ней, что, в ряде случаев может привести к резистентности к инсулину — фактору высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленные исследования, проведенные отечественными подбор контрацепция зарубежными авторами продемонстрировали, что при назначении ОГК, содержащих менее 35 мкг ЕЕ, практическое отсутствие изменений сахарной кривой. Несмотря на некоторое увеличение общего уровня глюкозы крови при приеме ОГК, метаболический ее профиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную кривую. Практическое значение этого состоит в том, что сегодня сахарный диабет, который до недавнего времени являлся абсолютным противопоказанием к назначению ОГК, на основании данных о практическом отсутствии влияния современных низкодозных препаратов на карбогидратный метаболизм, может быть переведен из разряда абсолютных в разряд относительных противопоказаний. В противоположность эстрогенам, прогестагены повышают толерантность к глюкозе, причем степень этого повышения зависит подбор контрацепция от типа гестагена, подбор контрацепция от его дозы — наибольшее увеличение приходится на долю стероидов с повышенной андрогеничност ью — например, дериватов нандролона, в частности, на медроксипрогестерона ацетат. Подобные комбинации в ряде случаев способны провоцировать клиническое развитие ранее латентно протекавшего сахарного диабета, что в два раза увеличивает риск инфаркта миокарда. Препараты, содержащие гестагены тре ть его поколения, обладают минимальным (по мнении) некоторых авторов не обладают вовсе) влиянием на карбогидратный метаболизм, т.е. на уровни глюкозы крови, инсулина, гемоглобина А1С.. Однако следует учитывать подбор контрацепция то, что эти препараты способствуют повы ш ению потребности в инсулине у женщин с сахарным диабетом. Тем не менее, необходимость небольшого увеличения дозы инсулина является малой ценой для женщин, которым беременность обычно противопоказана. Нек от орые изменения функциональных показателей щитовидной железы также могут иметь место при приеме ОГК — обычно это повы ш ение уровней йодосвязывающего протеина (РВ I ) подбор контрацепция тироксиносвязывающего глобулина в плазме крови — последнее напрямую связано с действием эстрогенного компонента ОГК. Тем не менее, не существует доказательств развития гипо- или гипер-тиреиодизма при использовании данного метода контрацепции. Как уже указывалось выше, важным в оценке степени безопасности ОГК является подбор контрацепция определение изменений величины артериального давле н ия. Известно, что в течение первых 3 месяцев приема возможно увеличение концентрации альдостерона в плазме крови подбор контрацепция отдельные случаи повышения артериального давления за счет активации системы ренин-ангиотезин-альдостерон. Однако, в дальнейшем, уровень альдостерона нормализуется подбор контрацепция при приеме низкодозных препаратов, особенно третьего поколения, величина АД практически не изменяется, что позволило перевести гипертонию 1 ст. из разряда абсолютных противопоказаний к приему ОГК в разряд относительных. Некоторые из гестагенов третьего поколения из-за антиминералокортикоидного действия не обладают подобным эффектом подбор контрацепция могут снижать риск развития артериальной гипертонии. При наблюдении за женщиной в течение первых трех месяцев приема ОГК, в адаптационную фазу, можно выявить пациенток с подобной склонностью к гипертензивным эпизодам и вовремя сменить им метод контрацепции, тем более, что данная склонность всегда является обратимой. Интересные находки были обнаружены при исследовании влияния ОГК на струк т уру эндометрия при приеме низкодозных ОГК. При электронномикроскопическом исследовании биопсий эндометрия при приеме левоноргестрелсодержащих препаратов было обнаружено наличие значительного отека стромы, метоплазии, кровоизлияний, формирования тромбов, деструкции эпителиальных подбор контрацепция стромальных клеточных элементов, повышенной продукции карбогидратов. Это демонстрирует отсутствие компенсаторного воздействия эстрогенов на негативное влияние левоноргестрела на эндометрий. При исследовании образцов ткани от пациенток, принимавших дезогестрел- или норгестиматсодержащие ОГК картина была несколько иной: незначительный отек стромы, кровоизлияния подбор контрацепция тромбы практически отсутствовали, а формирования микрополипов не отмечалось.   Секреторная трансформация эндометрии не нарушалась, отсутствовали поверхностные повреждения подбор контрацепция дефекты формирования микрососудов. Гистохимический анализ подтвердил наличие минимальных повреждений клеточных секреторных элементов подбор контрацепция коллагеновых фибрилл стромы. Также в поле зрения отсутствовали атрофически измененные эндометриальные железы. Вышеизложенное демонстрирует уникальный клинический эффект препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения на эндометрий, он может служить объяснением низкой частоты развития аменорреи при приеме данных гормональных комбинаций. Во з можны при приеме ОГК:   - гипертриглицеридемия;   - повышение секреции гормона роста;   - увеличение уровней плазменной меди, цинка подбор контрацепция железа,          подбор контрацепция также     железосвязывающей способности плазмы; - повышение уровней макроглобулинов, трансферрина, альбумина подбор контрацепция иммуноглобулинов. 3.   Противопоказания   к   применению. Абсолютные   противопоказания   к   ОГК 1. Период   лактации   менее   6   недель   после   родов ( для   комбинированных ОГК ) 2. Подтвержденная   или   предполагаемая   беременность   ( Несмотря   на   то, что   некоторые   авторы   считают ,   что   беременность , наступившая   на   фоне   приема   ОГК, должна   быть   прервана , если   женщина   моложе   30   лет , прием   ОГК на   фоне беременности , по   мнению   большинства , никак   не   может   служить   показанием   для   производства   аборта ) 3. Сердечно-сосудистые   заболевания   ( в   том   числе заболевания   клапанного   аппарата   сердца , легочная   гипертензия , ИБС , стенокардия , атерогенные   нарушения   липидного   обмена , артериальный   подбор контрацепция   венозный   тромбоз , особенно   тромбоз   глубоких   вен   нижних   конечностей ) 4. Поражения   сосудов   головного   мозга , особенно   сосудов   Вилизиева   круга   из-за   увеличения   риска   инсульта . 5. Заболевания   печени ( симптоматическая   желтуха , вирусный   гепатит , синдром   Дюбина-Джонсона , синдром   Ротора ) 6. Опухоли   печени ( гепатоцеллюлярная   аденома , гепатома   подбор контрацепция   т.д. ) 7. Мигрени   неясной   этиологии   подбор контрацепция   очаговые   неврологические   симптомы . 8. Кровотечения   из   половых   путей   неясной   этиологии   до   выяснения   их   причины . 9. Гипертоническая   болезнь   2А-3 степени . 10. Заболевания   почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит ) 11. Злокачественные   новообразования   половых   подбор контрацепция   эндокринных   органов . 12. Длительная   иммобилизация . 13. 4   недели   до   подбор контрацепция   4   недели   после   лечения    ( хирургического , склеротерапии )   при   варикозном   расширении   вен   нижних   конечностей . 14. 4   недели   до   предстоящего   полостного   оперативного   вмешательства . 15. Наличие   тромботического   анамнеза   или   заболеваний   системы   гемостаза   , врожденная   гемофилия , наличие   волчаночного   антикоагулянта , состояние   после   спленэктомии , тромбоцитопения . 16. Гемолико-уремический   синдром . 17. Заболевания , предрасполагающие   к   тромбозам . 18. Избыточная   масса   тела ( от   30 % ) . 19. Прогрессирующий   или   длительно   протекающий ( более   20 лет ) сахарный   диабет   с   неврологическими   подбор контрацепция   сосудистыми   осложнениями , подбор контрацепция   также   ринопатией . 20. Курение   в   возрасте   35 лет   подбор контрацепция   старше ( т.к.   курящие   более   15 сигарет   в   день   женщины   относятся   к   группе   повышенного   риска   сердечно-сосудистых   заболеваний ) . 21. А   также : рассеянный   склероз , хорея , отосклероз , порфирия , гестационный   герпес 22. Большинство   авторов   считают   более   целесообразным   считать   абсолютными :    тяжелую   степень   ревматоидного   артрита , волчаночный   эритроцитоз , ангиомы , тяжелые   иммунные   заболевания , рост   менее   150 см .                                                                          Относительные   противопоказания   к   ОГК 1. Трофические   язвы   голеней. 2. Неосложненный   сахарный   диабет . 3. Гипертоническая   болезнь   1ст. (ВОЗ   класс 2) . 4. Заболевания   печени , после   которых   не   произошло   нормализации   параметров   ее   функций   (персистирующий   гепатит В подбор контрацепция   т.п. ). 5. эстрогенозависимые   доброкачественные   опухоли . 6. Перенесенный   5   и   более   лет   назад   рак    молочной    железы    без   признаков    рецидирования . 7. Гиперхолистеринемия . 8. Гиперпролактинемия . 9. Эпилепсия . 10. Заболевания   почек   со   снижением   фильтрирующей   их   способности . 11. Желчно-каменная   болезнь   в   остром   периоде   или   же   периоде   медикаментозной   терапии . 12. Избыточная   масса   тела (10-30%). 13. Недавно   перенесенное   трофобластическое   заболевание . 14. Употребление   ряда   наркотических   веществ . 15. Состояния, при   которых   пациентка   не   способна   адекватно   воспринять   и   следовать   порядку   приема   ОГК ( олигофрения , психические   заболевания   в   периоде   обострения ,алкоголизм ).                  Заболевания ,   наличие   которых   требуется   особого   внимания   ,   при   назначении   метода контрацепции   бронхиальная   астма ; болезнь   Джильберта ( врожденная   гипербилирубинемия ) ; болезнь   Ходжкина ; рассеянный склероз ; миастения ; пигментный   ретинит ; ревматоидный   артрит ; почечный   диализ ; тиреотоксикоз ; саркоидоз ; талассемия.   4. Осложнения при приеме ОГК Наиболее серьезными осложнениями при приеме ОГК при­нято считать развитие нарушений циркуляторной подбор контрацепция коагуляционной систем организма (венозный тромбоз подбор контрацепция тромбоэмболия, субарахноидальные кровоизлияния, инфаркт миокарда подбор контрацепция т.д.), подбор контрацепция также поражение печени (аденома). Спустя 4 года после начала широкого применения ОГК были опубликованы данные иссле­дований об изменении уровней коагуляционных факторов при назначении провышение уровней тестостерона может явиться причиной т. н. «внезапной смерти»,, в то время, как назначение невысоких доз эстрогенов (эстрадиола валериата) оказывает антитромботическое подбор контрацепция сосудопротективное дейст­вие. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями была доказана связь между приемом противозачаточных препа­ратов подбор контрацепция повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Однако, следует помнить, что любое эпидемиологическое иссле­дование в состоянии установить лишь связь между двумя собы­тиями, но не прямую причинную зависимость. Понятие «сердечно-сосудистые осложнения» при приеме ОГК включает в себя довольно широкий спектр заболеваний сердца подбор контрацепция сосудов — тем не менее, многие авторы включают «тромбо-эмболические осложнения» в эту подгруппу Также снизился подбор контрацепция риск цереброваскулярных поражений, которые стали протекать в виде субарахноидальных кровоизлияний. До настоящего времени сложной остается своевременная клиническая диагностика венозного тромбоза или легочной тромбоэмболии — в силу своей неспецифичности, только около 1% всех венозных тромбозов диагностируются на ранней стадии своего развития. Поэтому обычно обнаруживается связь между приемом ОГК подбор контрацепция фатальными тромбоэмболическими о с ложнениями. До недавнего времени считалось, что при приеме ОГК третьего поколения риск развития как артериальных, так подбор контрацепция венозных тромботических осложнений исключительно низкий даже по сравнению со стероидными комбинациями предыдущих поколений. Исключение составляли курящие женщины старше 35 лет. Было определено, что использование низкодозных ОГК имеет лишь весьма короткое повышение риска сосудистых осложнений (особенно инфаркта миокарда), объясняемое потенциальным прогрессированием атеросклеротических изменений сосудистых стенок. Таким образом, основной причиной развития тромботических осложнений считалась повышенная доза эстрогенного компонента ОГК. В 1988 году появились данные о том, что доза эстрогенов не является единственным определяющим повышенный риск венозного тромбоза подбор контрацепция сердечно-сосудистых осложнений фактором — определенную роль может играть подбор контрацепция прогестаген . Эти данные включали в себя выводы о том, что если эстрогены вызывают повышение коагуляции, то гестагены способны неблагоприятно воздействовать на метаболизм липидов. Появившиеся в 1995 году данные некоторых эпидемиологических исследований были обращены к роли прогестагенов во влиянии на риск сосудистых осложнений у женщин, применяющих оральные контрацептивы. Эти изменения включали в себя подъ­ем уровня протромбина плазмы крови, проконвертина (фактор VII), действующего в префазе коагуляции антигемофильного гло­булина (фактор VIII), подбор контрацепция также факторов Кристмаса подбор контрацепция Стюарт-Провера (IX подбор контрацепция Х соответственно). Проведенные в Великобри­тании мультицентерные исследования показали статисти­чески достоверную зависимость частоты развития венозного тромбоза, пульмональной тромбоэмболии, церебрального подбор контрацепция коронального тромбозов от приема ОГК . Были опубликованы данные о том, что риск развития церебральной ишемии подбор контрацепция ин­сульта у женщин, принимающих ОГК в 9 раз выше такового у женщин, не применяющих гормональных препаратов. Было до­казано, что основную роль в развитии подобных осложнений играет количественный фактор входящих в состав ОГК эстрогенов. Причем количество этих осложнений снижалось одновре­менно со снижением дозы эстрогенов со 150 мкг этинилэстради-ола или местранола до 50 мкг. Дальнейшее снижение дозы эстрогенного компонента до принятых сегодня 30—35 мкг свело риск развития тромботических осложнений до минимума. Пока­зано, что риск смерти от вышеназванной причины при приеме ОГК существенно зависит подбор контрацепция от возраста пациентки: так, если в возрасте 15—25 лет этот риск оценивается в 1,3, то у 35-летних он уже равен 6,9, подбор контрацепция в 40—44 года составляет 24,5.Интересной находкой явился также подбор контрацепция тот факт, что женщины с I (0) группой крови имеют в три раза больше шансов избежать тромботических осложнений при приеме ОГК, чем пациентки с другими группами. Таким образом, риск развития тромботических осложнений при приеме ОГК зависит, в первую очередь, от дозы входящих в их состав гормонов (в основном эстрогенов), подбор контрацепция также от наличия других факторов риска (курение в возрасте старше 35 лет, гиперлипидемия, повышение артериального давления подбор контрацепция т.д.). Негативная роль тестостерона в развитии сердечно-сосудис­тых заболеваний подбор контрацепция высоком уровне связанной с ними смертнос­ти впервые была описана в 1948 г. . Позже были приве­дены доказательства того, что подах исследовательской группы ВОЗ, сделанных на заседании в ноябре 1997 года. В приведенных ниже выводах содержится осторожная и, можно сказать, противоречивая оценка, отражающая жаркие споры ученых по этому вопросу. Хотя в выводах отмечается, что прием ОГК с прогестагенами третьего поколения может быть связан с несколько более высоким риском венозного тромбоза, так же отмечается, что употребление ОГК практически не создает дополнительной угрозы для некурящих женщин подбор контрацепция тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний . Последние исследования не подтвердили первоначальное мнение о якобы более высоком риске венозного тромбоза для прогестагенов 3-го поколения . 5.   ОГК   подбор контрацепция    гемостаз. Эпидемиологическая связь между ОГК, особенно ранних поколений подбор контрацепция тромбоэмболическими поражениями была подтверождена многочисленными клиническими подбор контрацепция экспериментальными работами, посвященными влянию последних на систему гемостаза. На сегодняшний день выяснена природа артериальных повреждений — она связана с образованием кровяных агрегаций в результате повреждения стенки сосуда. Более частой причиной тромбоэмболических поражений является, бесспорно, атеросклероз. Тромбоз вен, особенно нижних конечностей, где чаще имеется замедление кровотока, в основном связан с нарушениями в системе гемостаза, хотя склеротические бляшки также играют определенную роль в его развитии. В литературе имеются указания на различные факторы, определяющие гиперкоагуляцию, которые могут участвовать в развитии как артериального, так подбор контрацепция венозного тромбозов. Например, снижение уровней антитромбина III может быть одной из причин развития как венозного, так подбор контрацепция артериального тромбоза. Тем не менее, известно, что артериальный тромбоз чрезвычайно редок у пациенток с конгенитальным дефицитом антитромбина III . Таким образом, действие эстрогенов подбор контрацепция гестагенов должно быть основано на воздействии, как на эндотелий или формирование сосудистых бляшек, так подбор контрацепция на систему коагуляции в целом для объяснения возможной причины развития сердечнососудистых осложнений при приеме ОГК. Однако было доказано, что прямая роль ОГК в формировании атеросклеротических бляшек весьма мала.   Еще в 70-х годах было показано, что в крайне редких случаях экзогенное введение эстрогенов способно вызвать пролиферацию эндотелия без образования тромбов, однако из-за единичности подобных наблюдений теория прямого действия половых стероидов была отвергнута. Позже была определена весьма существенная роль клеток эндотелия сосудов в местной регуляции гемостаза. На сегодняшний день известно, что поверхность неповрежденного сосудистого эпителия имеет антикоагуляционный потенциал, обусловленный наличием тромбомодулина или гепариноподобных молекул. При повреждении антикоагуляционный потенциал эпителия меняется на прокоагуляционный с высвобождением ряда тканевых факторов, возможно влияющих на белки межклеточного пространства, которые играют роль в клеточной адгезии и формировании тромбов. На сегодняшний день вопрос — каково влияние эстрогенов или гестагенов (в том числе ряда таковых третьего поколения) на данный механизм регуляции гемостаза — остается недостаточно выясненным подбор контрацепция требует дальнейшего изучения. Как известно, гемостаз состоит из двух взаимоуравновешивающих друг друга компонентов — это свертывающая система, способствующая образованию фибрина подбор контрацепция фибринолитическая система, растворяющая этот фибрин. Прием гормональных противозачаточных таблеток повышает активность свертывающей системы, но это повышение зависит от дозы гормонов. Рассмотрим влияние ОГК на обе эти системы. Свертывающая система крови в основном действует путем активации перехода протромбина в тромбин с одновременным превращением фибриногена в фибрин. Активаторами подобного перехода служат ряд ставших энзимами проэнзимов (протромбин, факторы X, IX, VII, XI, XII подбор контрацепция прекалликреин), подбор контрацепция также кофакторы, регулирующие ферментную специфичность (факторы V, VIII, тканевой фактор, высокомолекулярный кинино-ген). В противовес этим изменениям одновременно включаются два ингибирующих фактора — ингибитор протеиназы антитромбин III и белков С подбор контрацепция S. Нарушение этого механизма на каком-либо этапе ведет к развитию про- или антикоагуляционного патологического состояния, что подтверждается повышением риска тромбоза у пациенток с врожденным дефицитом данных факторов . Еще в начале 70-х годов было описано снижение уровня антитромбина III у женщин, принимавших ОГК, однако, в дальнейшем было доказано, что этот уровень даже при длительном приеме половых стероидов редко достигает 60% от нормы . С появлением в арсенале врача новых низкодозных ОГК эти изменения подбор контрацепция вовсе стали исключительно редки . Таким образом, минимальные изменения уровней антитромбина III подбор контрацепция свободного протеина 8 (до 10% подбор контрацепция 20% соответственно), подбор контрацепция также отсутствие значимых изменений фибринопептида А (наиболее информативного маркера коагуляционной активности) при приеме препаратов третьего поколения не вызывает увеличения риска тромбоза — не обнаружено существенных различий во влиянии на факторы гемостаза между последними . Фибринолитическая система является второй составной частью гемостатического баланса организма, в которой плазминоген превращается в плазмин. Одним из основных активаторов этого процесса является энзим клеток эндотелия — активатор тканевого плазминогена (Т-РА). Рядом исследователей было обнаружено, что снижение уровней плазминогена ТРА и повышение такового ингибитора активатора плазминогена (РА I ) обуславливает увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений при приеме . Такая активность может быть проконтролирована путем измерения количества конечного субстрата гемостатического процесса — продуктов деградации фибрина (FbDPs). В работах, в которых это количество было определено, был сделан вывод о том, что у женщин, принимавших высокодозные ОГК (50 подбор контрацепция более мкг ЕЕ), уровень FbDPs повышался более, чем на 100%, что подтверждало заявление о зависимости риска развития тромбоэмболических осложнений от дозы гормонов в ОГК . Таким образом, исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ. В то же время не имеется достаточных объяснений эпидемиологической связи между их приемом и увеличением числа тромбоэмболических поражений, даже при использовании новейших низкодозных комбинаций. Одним из предположений может служить нераспознанный врачом дефект системы гемостаза, например врожденный дефицит антитромбина III подбор контрацепция протеинов С подбор контрацепция S, который можно было бы предположить при тщательном сборе анамнеза, особенно семейной его части. В рекомендациях Европейского общества контрацепции также дан совет для минимизации риска тромбоэмболических осложнений назначать только низкодозные современные противозачаточные препараты, а также отменять прием этих комбинаций перед предстоящими оперативными вмешательствами.   6 .    Сосудистые осложне н ия Они, как правило, связываются с изменениями липидного обмена. Ряд гестагенов, особенно производных 19-нортестостерона, повышают содержание в сыворотке крови фракции липопротеинов низкой плотности (ЛНП) при одновременном снижении фракции липопротеинов высокой плотности (ЛВП), что является признанным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Риск разви т ия сердечно-сосудистых осложнений при приеме ОГК напрямую связывается с изменениями уровней липопротеинов сыворотки крови — в последнее десятилетие было опубликовано более 100 работ, посвященных этим изменениям. В экспериментальных исследованиях, посвященных роли липопротеинов в формировании различных сердечно-сосудистых осложнений, было продемонстрировано, что избыточный уровень ЛНП обладает атерогенным действием на сосудистую систему, стимулируя образование атеросклеротических бляшек интимы сосудов и, как следствие, тромбообразование в области пораженных частей сосудов, приводя в конечном итоге к инфарктам и инсультам. ЛВП, в противоположность первым, обладают сосудопротективным, антиатерогенным действием, способствуя элиминации атеросклеротических наложений подбор контрацепция снижая, таким образом, риск вышеуказанных заболеваний. Полученные данные о негативном действии прогестагенов на липидный метаболизм (повышение уровней ЛНП с одновременным снижением таковых ЛВП) были подтверждены целым рядом работ, в основном эти выводы относились к устаревшим высокодозным ОГК первого подбор контрацепция второго поколений, содержащим высокоандрогеничные прогестагены . По полученным в результате исследований данным следует, что все современные низкодозные ОГК, вне зависимости от фазности, снижают уровень ЛНП, подбор контрацепция трехфазные норгестиматсодержащие комбинации дополнительно снижают на 3—4% подбор контрацепция соотношение ЛНП/ЛВП, которое является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (чем ниже это соотношение, тем ниже риск). Также было продемонстрировано достоверное снижение уровней ЛНП и незначительное, но постоянное повышение таковых ЛВП в течение первых трех циклов приема препаратов третьего поколения. Следует заметить, что зависимость между изменениями липидного метаболизма при приеме ОГК подбор контрацепция повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний не является прямой, т.е. каждый из трех основных классов липопротеинов содержит целый ряд отдельных субфракций, обладающих различными биологическими характеристиками, а большинство работ, посвященных их роли в развитии сердечно-сосудистой патологии, было проведено в основном на мужчинах, гораздо чаще, чем на молодых женщинах. Известно, что эстрогены обладают прямым защитным действием в отношении сосудистых стенок, что предохраняет их от атероматозных поражений. При введении эстрогенов существенно увеличивается уровень ЛВП, что также является защитным фактором против сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, положительное действие эстрогенов на метаболизм липидов может сбалансировать неблагоприятное действие гестагенов, особенно обладающих высокой степенью андрогеничности. Современные низкодозные ОГК созданы на основе баланса сосудопротективного   действия эстрогенов по отношению к действию гестагенного компонента ОГК — препараты последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленной их хорошей компонентной сбалансированностью. Изменения величины артериального давления также является одним из важных параметров в оценке безопасности того или иного препарата. Это обусловлено тесной взаимосвязью между повышением АД подбор контрацепция развитием различных сосудистых осложнений (от кратковременной ишемии ткани головного мозга до тяжелых инсультов подбор контрацепция субарахноидальных кровоизлияний). Стоит вспомнить, что еще относительно недавно в руководствах по гинекологии повышенное артериальное давление описывалось как абсолютное противопоказание к применению ОГК. Это предписание было оправдано высоким содержанием стероидных компонентов в препаратах подбор контрацепция опытом наблюдений за возникающими осложнениями в первые десятилетия широкого использования комбинированных противозачаточных препаратов. Однако, с появлением в арсенале врача ОГК, содержащих высокоселективные прогестагены последнего поколения (гестоден, норгестимат и дезогестрел), подбор контрацепция также низкие дозы эстрогенов, подобное однозначное отношение к их применению у пациенток с повышенным артериальным давлением изменилось — в ряде случаев это состояние перешло из разряда абсолютных в разряд относительных противопоказаний. Это обуславливалось появлением данных о практическом отсутствии влияния современных ОГК на параметры как систолического, так и диастолического артериального давления . Аллергические осложнения при использовании ОГК (как правило, это экзема или уртикарная сыпь) встречаются не чаще, чем при приеме других медикаментов, подбор контрацепция предотвращение их появления требует лишь внимательного сбора анамнеза.   7 .      Побочные эффекты при приеме ОГК Побочные эффекты — это развивающиеся при использовании контрацептивов симптомы или состояния, которые, хотя подбор контрацепция причиняют неудобства, тем не менее, не способны угрожать здоровью пациенток. Проведенный нами опрос врачей женских консультаций в ряде крупных городов России показал, что зачастую даже они не видят четкой разницы между осложнениями подбор контрацепция побочными эффектами при приеме ОГК. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием подбор контрацепция основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую надежность подбор контрацепция безопасность метода. Несмотря на весьма существенно пониженную дозировку входящих в состав ОГК стероидов, обусловив ш ую снижение частоты развития побочных эффектов, по данным различных авторов, в Восточной Европе частота их появления при применении современных ОГК в среднем составляет от 3% до 30%. Страницы: 1 2 Главная Gogol Pasternak Куприн Nabokov Некрасов Толстой Turgenev perl php разделы купить автотехнику купить хлебопечку лучший ковры виниловый дирижабль промывка инжектор подбор контрацепция